Ankieta 1 Ankieta dotycząca ogólnego stanu zdrowia Pacjenta. Imię i nazwisko (wymagane) Data urodzenia Twój email (wymagane) Twój numer telefonu (wymagane) Czy leczy się Pani/ Pan na jakąś chorobę? (wymagane) TAKNIE Jeśli tak to na jaką? Czy pozostaje Pani/ Pan pod stałą opieką lekarza specjalisty? (wymagane) TAKNIE Czy jest Pani/ Pan alergikiem? (wymagane) TAKNIE Czy cierpi Pani/ Pan na zaburzenia krzepnięcia krwi? (wymagane) TAKNIE Czy ma Pani/ Pan nadciśnienie? (wymagane) TAKNIE Czy ma Pani/ Pan zaburzenia krążenia lub rytmu serca? (wymagane) TAKNIE Czy jest Pani/ Pan nosicielem wirusa HIV? (wymagane) TAKNIE Czy miał/a Pan/ Pani wirusowe zapalenie wątroby (WZW)? (wymagane) TAKNIE Czy ma Pani/ Pan zaburzenia tarczycy? (wymagane) TAKNIE Czy ma Pani/ Pan choroby żołądka, jelit lub wątroby? (wymagane) TAKNIE Czy ma Pani/ Pan jaskrę? (wymagane) TAKNIE Czy jest Pani/ Pan astmatykiem? (wymagane) TAKNIE Czy jest Pani w ciąży? (wymagane w przypadku kobiet) TAKNIE Czy zażywa Pani/ Pan jakieś leki ? (wymagane) TAKNIE Czy pali Pani/Pan papierosy? (wymagane) TAKNIE Aby wysłać formularz kontaktowy muszą być zaznaczone wszystkie 3 zgody. Potwierdzam, że w/w przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i aktualne. Potwierdzam, że przed leczeniem będę informował/a lekarza prowadzącego na bieżąco o wszelkich zmianach dotyczących mojego stanu zdrowia. Akceptuję postanowienia RODO zawarte w zakładce Ochrona Danych RODO Abyśmy mogli bez przeszkód systematycznie i efektywnie przeprowadzać Państwa leczenie terminy wizyt, które nie mogą być zrealizowane, prosimy odwoływać co najmniej 24h przed wizytą.
