Ankieta 2 Wywiad epidemiologiczny Pacjenta. PROSIMY O ZAZNACZENIE ODPOWIEDZI ZGODNEJ ZA STANEM FAKTYCZNYM Imię i nazwisko (wymagane) Twój email (wymagane) Wybierz rodzaj wizyty: (wymagane) wizyta u stomatologawizyta u ortodonty Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana gorączka ? (wymagane) TAKNIE Kaszel ? (wymagane) TAKNIE Katar ? (wymagane) TAKNIE Duszności ? (wymagane) TAKNIE Czy była Pani/Pan objęta kwarantanną ? (wymagane) TAKNIE Czy przebywała Pani /Pan na kwarantannie ? (wymagane) TAKNIE Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym) (wymagane) TAKNIE Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,która w przeciągu dwóch ostatnich tygodni podróżowała / przebywała w rejonie ,w którym potwierdzono utrzymującą się transmisje SARS-CoV-2 ? (wymagane) TAKNIE Czy pracował/a Pan/Pani lub przebywał/a jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej,w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 ? (wymagane) TAKNIE Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich dwóch tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności ? (wymagane) TAKNIE Czy podróżował/a Pan/ Pani w przeciągu ostatnich dwóch tygodni w rejonie ,w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-Cov_2 ? (wymagane) TAKNIE Temperatura ciała w dniu poprzedzającym wizytę (proszę wpisać wartość) (wymagane) Oświadczam ,że powyższe dane są zgodne ze stanem na dzień przyjęcia . Na wizytę proszę przychodzić punktualnie (bez osób towarzyszących ,wizyty dzieci z jednym z rodziców ).O ewentualnej zmianie godziny będziemy Państwa informować .W klinice może przebywać tylko jeden pacjent.
