Ankieta 2

Wywiad epidemiologiczny Pacjenta.

    PROSIMY O ZAZNACZENIE ODPOWIEDZI ZGODNEJ ZA STANEM FAKTYCZNYM

    Wybierz rodzaj wizyty: (wymagane)

    Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana gorączka ? (wymagane)
    TAKNIE

    Kaszel ? (wymagane)
    TAKNIE

    Katar ? (wymagane)
    TAKNIE

    Duszności ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy była Pani/Pan objęta kwarantanną ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy przebywała Pani /Pan na kwarantannie ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym) (wymagane)
    TAKNIE

    Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,która w przeciągu dwóch ostatnich tygodni podróżowała / przebywała w rejonie ,w którym potwierdzono utrzymującą się transmisje SARS-CoV-2 ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy pracował/a Pan/Pani lub przebywał/a jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej,w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich dwóch tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności ? (wymagane)
    TAKNIE

    Czy podróżował/a Pan/ Pani w przeciągu ostatnich dwóch tygodni w rejonie ,w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-Cov_2 ? (wymagane)
    TAKNIE

    Temperatura ciała w dniu poprzedzającym wizytę (proszę wpisać wartość) (wymagane)

    Na wizytę proszę przychodzić punktualnie (bez osób towarzyszących ,wizyty dzieci z jednym z rodziców ).O ewentualnej zmianie godziny będziemy Państwa informować .W klinice może przebywać tylko jeden pacjent.