Ankieta pełna

Imię i nazwisko (wymagane)

Data urodzenia

Twój email (wymagane)

Twój numer telefonu (wymagane)

Czy leczy się Pani/ Pan na jakąś chorobę? (wymagane)
TAKNIE

Jeśli tak to na jaką?

Czy pozostaje Pani/ Pan pod stałą opieką lekarza specjalisty? (wymagane)
TAKNIE

Czy jest Pani/ Pan alergikiem? (wymagane)
TAKNIE

Czy cierpi Pani/ Pan na zaburzenia krzepnięcia krwi? (wymagane)
TAKNIE

Czy ma Pani/ Pan nadciśnienie? (wymagane)
TAKNIE

Czy ma Pani/ Pan zaburzenia krążenia lub rytmu serca? (wymagane)
TAKNIE

Czy jest Pani/ Pan nosicielem wirusa HIV? (wymagane)
TAKNIE

Czy miał/a Pan/ Pani wirusowe zapalenie wątroby (WZW)? (wymagane)
TAKNIE

Czy ma Pani/ Pan zaburzenia tarczycy? (wymagane)
TAKNIE

Czy ma Pani/ Pan choroby żołądka, jelit lub wątroby? (wymagane)
TAKNIE

Czy ma Pani/ Pan jaskrę? (wymagane)
TAKNIE

Czy jest Pani/ Pan astmatykiem? (wymagane)
TAKNIE

Czy jest Pani w ciąży? (wymagane w przypadku kobiet)
TAKNIE

Czy zażywa Pani/ Pan jakieś leki ? (wymagane)
TAKNIE

Czy pali Pani/Pan papierosy? (wymagane)
TAKNIE
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Część epidemiologiczna

Wybierz rodzaj wizyty: (wymagane)
wizyta u stomatologawizyta u ortodonty

Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana gorączka ? (wymagane)
TAKNIE

Kaszel ? (wymagane)
TAKNIE

Katar ? (wymagane)
TAKNIE

Duszności ? (wymagane)
TAKNIE

Czy była Pani/Pan objęta kwarantanną ? (wymagane)
TAKNIE

Czy przebywała Pani /Pan na kwarantannie ? (wymagane)
TAKNIE

Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym) (wymagane)
TAKNIE

Czy miała Pan /Pani bliski kontakt z osobą ,która w przeciągu dwóch ostatnich tygodni podróżowała / przebywała w rejonie ,w którym potwierdzono utrzymującą się transmisje SARS-CoV-2 ? (wymagane)
TAKNIE

Czy pracował/a Pan/Pani lub przebywał/a jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej,w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 ? (wymagane)
TAKNIE

Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich dwóch tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności ? (wymagane)
TAKNIE

Czy podróżował/a Pan/ Pani w przeciągu ostatnich dwóch tygodni w rejonie ,w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-Cov_2 ? (wymagane)
TAKNIE

Temperatura ciała w dniu poprzedzającym wizytę (proszę wpisać wartość) (wymagane)

Aby wysłać formularz kontaktowy muszą być zaznaczone wszystkie 3 zgody.

Potwierdzam, że w/w przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i aktualne.

Potwierdzam, że przed leczeniem będę informował/a lekarza prowadzącego na bieżąco o wszelkich zmianach dotyczących mojego stanu zdrowia.

Akceptuję postanowienia RODO zawarte w zakładce Ochrona Danych RODO

Abyśmy mogli bez przeszkód systematycznie i efektywnie przeprowadzać Państwa leczenie terminy wizyt, które nie mogą być zrealizowane, prosimy odwoływać co najmniej 24h przed wizytą.
Na wizytę proszę przychodzić punktualnie (bez osób towarzyszących ,wizyty dzieci z jednym z rodziców ).O ewentualnej zmianie godziny będziemy Państwa informować .W klinice może przebywać tylko jeden pacjent.